Лектор: Жилевич Людмила Аверкиевна

5 принципов ведения пожилого пациента с коморбидностью
• Коморбидность — взаимное отягощение болезней, а не просто их сумма (60–80% пациентов 65+ имеют 3 и более хронических заболевания).
• Лечим человека, а не цифры: у хрупких пожилых безопасность важнее агрессивности терапии.
• STOPP/START (2023) — основной инструмент против полипрагмазии; назначения нужно регулярно пересматривать.
• иНГЛТ-2 — препарат выбора при сочетании ХСН + ХБП + СД2 (ESC 2026, Class I, Level A).
• Ортостатическая проба обязательна всем пациентам 65+ (при головокружении, падениях, приёме 3 и более гипотензивных препаратов).

Что отменить у пожилого пациента
• НПВП (регулярный приём) → парацетамол, местные НПВП.
• Аспирин для первичной профилактики (70+) — отменить (высокий риск ЖКТ-кровотечений).
• Бензодиазепины (длительный приём) — отменить (риск падений, когнитивных нарушений).
• Ноотропы, «сосудистые капельницы» — отменить (нет доказательств эффективности).

6 модулей коморбидности
• Кардиометаболический модуль: иНГЛТ-2 / агонисты ГПП-1 — первая линия при СД2 + ХСН, избегать сульфонилмочевины.
• Кардиопульмональный модуль: при ХОБЛ безопасны высокоселективные бета-блокаторы (бисопролол, небиволол), атенолол и пропранолол не рекомендуются.
• Кардионеврологический модуль: ФП повышает риск деменции, антикоагулянты = профилактика инсульта и нейропротекция.
• Кардиоренальный модуль: при K⁺ < 5,5 ммоль/л блокаторы РААС не отменять, учитывать дозирование антикоагулянтов при ХБП.
• Особые синдромы: дефицит железа при ХСН лечить в/в препаратами железа, НПВП после ИМ не применять.
• ИБС + коморбидность у пожилых: цель — контроль симптомов и качества жизни, а не реваскуляризация любой ценой, инвазивная стратегия — если ожидаемая продолжительность жизни > 1 года.

Модуль 6: практические положения по ИБС у пожилых
Статины продолжать при ИБС даже у пациентов 80+, ДАТТ после ОКС — 6–12 месяцев, при стабильной ИБС — монотерапия (аспирин 75–100 мг или клопидогрел 75 мг), аспирин для первичной профилактики у пациентов 70+ — не применять, бета-блокаторы обязательны после ИМ и при стенокардии, реваскуляризация — по показаниям (рефрактерная стенокардия, высокий риск по шкалам SYNTAX/GRACE), у хрупких пациентов 80+ с деменцией или онкопатологией — приоритет консервативной терапии, целевое АД: < 140/90 мм рт. ст., у хрупких — не ниже 130/80 мм рт. ст.

Чек-лист на приёме
Оценка хрупкости, ортостатическая проба, ревизия лекарств по STOPP/START v3, отмена НПВП, отмена аспирина (первичная профилактика, 70+), продолжение статина при ИБС, коррекция дозы антикоагулянтов при ХБП (СКФ < 30 мл/мин), мониторинг калия при терапии блокаторами РААС + антагонистами минералокортикоидных рецепторов, оценка дефицита железа при ХСН, назначение иНГЛТ-2 при сочетании ХСН + СД2 + ХБП.

Инструменты
STOPP/START (2023), критерии Beers (2023), анкета «Возраст не помеха» (Минздрав РБ), ортостатическая проба (ESH 2023), квадритерапия ХСН (ESC 2026), шкалы SYNTAX / GRACE.

Фраза для пациента
«Мы будем лечить не ваши болезни по отдельности, а вас как одного человека. Иногда это значит — отменить лишнее, чтобы добавить нужное.»

Лектор: Шпигун Наталья Владимировна

1. Скрининг хрупкости — обязательный шаг перед назначением антигипертензивной терапии у пациентов 65+. Не возраст определяет тактику, а функциональный статус. Инструменты — Clinical Frailty Scale или опросник «Возраст не помеха» — занимают 2–5 минут, но меняют весь подход к лечению.

2. Целевые значения АД зависят не от возраста, а от степени хрупкости. «Крепкие» пациенты 60–79 лет лечатся по общим целям (130–139/70–79), а при умеренной и тяжёлой хрупкости или возрасте 85+ цели становятся менее интенсивными (<140/90), индивидуально. Снижение САД ниже 130 у хрупких пациентов не уменьшает риск ССО, а у 80+ — повышает смертность.

3. Полипрагмазия — не сопутствующая проблема, а независимый фактор риска падений, госпитализаций, когнитивного снижения и смертности. Риск нежелательных реакций растёт от 13% при двух препаратах до 100% при восьми и более. Периодический пересмотр схемы — обязанность врача, а не его право.

4. Прежде чем усиливать антигипертензивную терапию, нужно исключить фармакологический каскад. НПВС, глюкокортикоиды, деконгестанты и даже растительные препараты могут повышать АД. Устранить причину всегда безопаснее, чем добавлять новые препараты.

5. Ортостатическая гипотензия — критический фактор безопасности. Она встречается у каждого третьего пожилого пациента с АГ и прямо связана с падениями. Ортостатическая проба обязательна до начала терапии и на каждом визите коррекции. Без неё снижение АД может обернуться переломом шейки бедра.

6. Депрескрайбинг — это не отказ от лечения, а его оптимизация. При САД <120–130, ортостатической гипотензии, падениях или тяжёлой хрупкости сокращение числа препаратов улучшает выживаемость. Отменять нужно по одному с интервалом 4 недели, начиная с препаратов наивысшего риска — α-блокаторов, центральных агонистов, петлевых диуретиков без показаний.

7. «Start low, go slow» — главное правило фармакотерапии у пожилых. Начинать с минимальных доз, титровать не чаще чем раз в 2–4 недели, контролировать СКФ, калий и ортостатику. Препарат, подобранный три года назад, сегодня может стать токсичным из-за возрастного снижения почечного клиренса.

Лектор: Курлянская Елена Константиновна

1. 1. Классификация СН: ключевое деление — по ФВ ЛЖ (нФВ <50%, сФВ ≥50%), дополнительно указывают стадию и ФК.
2. Диагностика СН: диагноз требует симптомов/признаков застоя, подтверждения дисфункции на ЭхоКГ и оценки BNP/NT‑proBNP.
3. Постановка диагноза ХСН: в диагнозе обязательно указать фенотип по ФВ, стадию, ФК и этиологию (ИБС, АГ, клапанный порок и др.).
4. Медикаментозное ведение: при ХСНнФВ основа — «четырехкомпонентная» терапия, снижающая смертность; при ХСНсФВ — диуретики, SGLT2‑и и лечение коморбидностей.
5. Эндоваскулярные методы: стентирование при ИБС и транскатетерная коррекция тяжёлых клапанных пороков у отдельных пациентов с ХСН.
6. Хирургические методы: АКШ и операции на клапанах при показаниях, а при рефрактерной ХСН — СРТ/ИКД, механическая поддержка и трансплантация сердца.

Лектор: Кожанова Ирина Николаевна

1. Полипрагмазия — одновременный приём ≥5 препаратов, часто без чёткого клинического обоснования; у пациентов 65+ она связана с мультиморбидностью и фрагментарностью наблюдения.
2. Последствия полипрагмазии у пожилых: рост числа лекарственных взаимодействий и случаев потенциально не рекомендованной терапии, повышение риска нежелательных лекарственных реакций, падений, госпитализаций и развития гериатрических синдромов.
3. Новый симптом у пациента 65+ — до выяснения причины возможная нежелательная реакция на препараты; дифференциальную диагностику начинают с пересмотра терапии.
4. Оптимизация терапии — баланс между избыточными назначениями и недоназначением препаратов, показанных по клиническим рекомендациям.
5. Базовые принципы рационализации: минимизация количества ЛС, предпочтение монотерапии при схожей эффективности, старт с низких доз и медленная титрация, учёт возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики.
6. Обязательные инструменты безопасности: применение критериев STOPP/START или критериев Бирса, систематический пересмотр схем не реже 1 раза в 3–6 месяцев, мониторинг нежелательных явлений, особенно в первые недели после новых назначений.
7. Депрескрайбинг целесообразно проводить на уровне первичного звена (ВОП, терапевты), так как они лучше всего знают историю болезни и текущую терапию пациента.